Восстановление руки после паралича из-за разрыва срединного нерва


После атаки террористов в 1978 году у ведущего флейтиста Израиля Ханоха Тель-Орена оказалась парализована правая рука — ее срединный нерв был практически разорван. Благодаря работе по методу Фельденкрайза уже через год ему удалось вернуться к концертной деятельности.

 

В данной статье описываются логика, этапы и техники работы, которые оказались необходимы для восстановления функций пострадавшей руки.

 

Автор: Йоханан Рюерант, Фельденкрайз-тренер. На основе статьи из журнала Соматика, Осень 1979 (а также книги «Метод Фельденкрайза: обучение через прикосновение»)

Данная история произошла с первым флейтистом Иерусалимского Симфонического оркестра Ханохом Тель-Ореном (1923-2005) после того, как он выжил во время захвата заложников 11 марта 1978 года. В результате этого теракта он был серьезно ранен.

Травма руки

Срединный нервГлавная травма Ханоха была вызвана попаданием пули в правую руку на 2 сантиметра выше локтя. Кость была не затронута, но срединный нерв оказался почти полностью разорван.

Хирурги сделали лучшее из того, что могли: кровеносные сосуды и мышцы были восстановлены, часть кожи из бедра закрыла рану, предплечье было заключено в шину, чтобы предотвратить движение в запястье.

Следующая операция была намечена через несколько недель, чтобы соединить порванные концы срединного нерва. От этого плана впоследствии отказались, так как небольшие движения, которые Ханох мог делать через пару недель после начала моей работы с ним, показали, что некоторые нервные импульсы проходили в кисть руки.

Когда я посетил Ханоха в госпитале через неделю после случившегося, хирург сказал мне, что они только что спасли его руку, но что касается ее использования «ожидания очень невелики; в любом случае он никогда не сможет играть на флейте снова и не стоит ему давать на это надежд».

Сам Ханох был более оптимистичен. Он сказал, что ждал, когда его выпишут из госпиталя, чтобы мы могли продолжить нашу работу. Его надежды держались на том хрупком основании, что он уже брал серию еженедельных уроков Функциональной интеграции у меня в предшествующие месяцы (просто с целью «общего улучшения»); кроме того он знал другого флейтиста, у которого была травма левого радиального нерва и который успешно вернулся к игре на флейте в полной мере после работы со мной в течение полутора лет.

Первый осмотр

В начале мая, через 7 недель после террористической атаки, Ханох был выписан из госпиталя и пришел ко мне.

Его большой, указательный и средний палец на правой руке были тяжело повреждены: он вообще не мог их согнуть, но после пассивного сгибания, мог их разогнуть. Ощущения в этих пальцах в ладонной и боковых поверхностях отсутствовали.

Он держал руку согнутой в локте под прямым углом, предплечье повернуто наружу, запястье было зафиксировано прямо. Он не мог повернуть предплечье и в запястье ощущалась боль. Моторные и сенсорные функции, осуществляемые срединным нервом, казались утерянными. Эмоциональное состояние Ханоха на первый взгляд было под контролем, но было ясно, что ему крайне был необходим настоящий прогресс.

Было еще одно важное обстоятельство: его правая лопатка была напряжена и зажата, шея и голова держались на месте с усилием, с небольшим увеличением уже существующего сколиоза грудных позвонков. Подобное положение дел имело под собой логику: чувствуя свое бессилие, человек пытается преодолеть его за счет увеличения усилий, таким образом не вполне сознательно компенсируя воспринимаемую им неэффективность собственных действий.

Повторяющиеся усилия такого рода создадут измененные паттерны движений, которые затронут те части системы, которые могут быть вообще не повреждены. Эти паттерны скорее всего заменят собой имевшиеся ранее и кроме того произойдет искажение кинетического представления об имеющемся действии; другими словами, человек будет думать, что он выполняет определенное действие, а в реальности он делает что-то другое. (Попробуйте подвигать своим ухом и когда вы посчитаете, что вам это удалось, посмотрите в зеркало, чтобы увидеть, какие гримасы вы вместо этого делаете.) Кроме того, эти искаженные паттерны могут вытеснить очень незначительные возможности, которые еще существуют к регенерации.

Естественно, решение этой проблемы стало моей первой задачей.

Путем мягких манипуляций мне нужно было создать у Ханоха ощущение, что он может убрать целую серию постоянных усилий в корпусе и плечевом поясе. Я даже объяснил ему очевидное: эти дополнительные усилия в действительности не служат какой-либо конструктивной цели. Мне приходилось возвращаться к этому моменту несколько раз, до тех пор пока он не научился контролировать эту «инстинктивную» тенденцию передачи усилия к большим мышцам, лежащим ближе к середине тела, не учитывая ее целесообразность.

Эту тенденцию можно понимать как эффект регрессии, которому подвергается система, когда она внезапно оказывается в состоянии с нарушенными способностями. Регрессия происходит к более ранним стадиям индивидуального развития —  в данном случае к стадии, имевшей место до обучения отточенному использованию рук и пальцев и до обучения дифференцированному и тонкому контролю над большими проксимальными мышцами.

План процесса обучения

Теперь с Ханохом нужно было снова пройти через процесс обучения контролю над мышцами руки.

C одной стороны эта задача облегчалась за счет того факта, что его центральная нервная система была структурно не тронута и знала, как генерировать соответствующие эфферентные импульсы при получении сенсорной обратной связи.

С другой стороны имело место критическое ограничение в виде оборванных нервных моторных и сенсорных волокон, которые, как ожидалось, смогут восстановиться в дальних от тела частях руки. Возможно ли было помочь регенерации разорванных моторных нервных волокон сразу посылая через них точные и дифференцированные моторные импульсы? Это могло стимулировать рост нервов, но нельзя было надеяться сразу получить готовый ответ на этот вопрос.

Предполагая возможность регенерации нервных волокон от места разрыва (выше локтя) к местоположению нервно-мышечных синапсов различных нейронов в кисти, я ожидал, что функционирование тех мышц, синапсы которых расположены ближе к месту травмы, восстановятся раньше. Эта логика задала порядок ожидаемого восстановления моторных функций и контроля соответствующих мышц, работа которых зависит от срединного нерва.

Предполагаемый порядок был таков:
1) сначала вращение внутрь предплечья (pronator teres muscle),
2) затем сгибание запястья (pulmaris longus, flexor carpiradialis),
3) сгибание указательного пальца и среднего пальца (flexor digitorurn sublimis и profundus),
4) сгибание большого пальца (flexor pollicis longus),
5) дальнейшее улучшение вращения внутрь (pronaror quadratus),
6) отведение и противопоставление большого пальца другим пальцам, сгибание в суставах пальцев внутренними мышцами кисти (abductor pollicis brevis, flexor policis brevis, opponens pollicis, lumbricales).

Сенсорные нервные волокна обеспечивают афферентные пути для импульсов а) направляющихся от кожи к мозгу, создавая ощущения прикосновения, боли, температуры б) идущих от веретен мышц (рецепторы растяжения) в) идущих от рецепторов ощущений в связках и суставах, создающих кинестетическое ощущение.

Я ожидал, что восстановление этих сенсорных функций произойдет позже, чем перечисленные выше моторные функции по следующим причинам:
1) большая дистанция, которую необходимо покрыть регенерирующимся аксонам, к примеру, до кончиков пальцев;
2) возможная дегенерация заднего нервного корешка (в спинном мозге);
3) тот факт, что афферентные импульсы должны будут генерироваться в отдаленных органах ощущений и они не будут проходить до тех пор, пока аксоны успешно не восстановят соединения, так как нейромышечное функционирование и обучение зависят от адекватной сенсорной обратной связи.

Ханох был вынужден использовать альтернативные замещающие сенсорные каналы в качестве путей обратной связи до тех пор, пока обычные сенсорные каналы в конце концов не смогут выполнять свои задачи. Я вернусь к этому замечанию позже.

Начало работы

В соответствии с ожиданием последовательного восстановления, о котором я упомянул ранее, я направил свое внимание и внимание Ханоха на вращение вовнутрь (пронацию) предплечья.

Пассивное движение (которое я выполнял рукой Ханоха, он при этом не должен был сопротивляться) было почти невозможно, так как встречало довольно сильное сопротивление мышц-антагонистов.

Это известный факт, что активация определенной мышцы вызывает сопутствующее торможение ее антагониста (принцип реципрокного торможения Шеррингтона). Данная функция контролируется централизованно (через нервные пути, идущие из мозга), а также периферийно (через соединения в “вентральном роге” соответствующего сегмента спинного мозга).

В нашем случае неактивность определенных мышц лишила их антагонистов торможения, а реципрокно повышенная активность антагонистов теперь блокировала любые возможные попытки импульсов достичь поврежденных мышц.

Необходимо было найти пути централизованного торможения мышц-антагонистов, осуществляющих вращение предплечья наружу (супинаторов).

Сложность, с которой Ханох столкнулся на этом этапе, заключалась в невозможности избавиться от напряжения в его бицепсе, выполняющем роль сгибателя локтя и сильного супинатора. Когда Ханох лежал на спине с руками вдоль тела, я поднял его правое предплечье вертикально (локоть оставался на горизонтальной поверхности) и стал многократно медленно вращать предплечье вокруг своей оси. Выполняя эти движения, я также делал небольшой акцент на вращении наружу и, таким образом, создавал ощущение того, что я выполняю работу бицепса, замещая его усилия своими.

В тот момент, когда я почувствовал, что Ханох позволяет выполняться движению с легкостью, я добавил одновременно к вращению внутрь небольшое разгибание в локте и разгибание запястья назад. В конце концов он успешно позволил мне сделать это последнее движение после небольшой подготовки, “неожиданно” для него.

Еще одним способом увеличения контроля над его бицепсом был такой: Ханох должен был научиться использовать мышцу brachialis anticus (без бицепса), слегка сгибая локоть, так чтобы сгибание локтя могло быть отделено от вращения наружу. Сначала с этим были сложности из-за сильных спаек между наружной частью мышцы и повязки, покрывавшей место травмы. В конце концов данная сложность превратилась в преимущество, потому что Ханох смог использовать образ напряжения шрама по направлению к плечу и это было эквивалентно активации brachialis без бицепса, т.е. сгибания локтя без наружного вращения.

На данном этапе я поместил его правое предплечье поперек живота (он лежал на спине) и оперев большой палец правой руки под маленькие ребра с левой стороны тела, я попросил его несколько раз поворачивать лежащее на животе предплечье кверху, представляя себе подъем или распрямление мизинца правой руки.

Данное движение инициируется соответствующими мышцами-разгибателями (extensor carpi ulnaris, extensor digiti minimi), но оно задействовало в качестве синергичной мышцы мышцу, отвечающую за пронацию предплечья, и постепенно образ поднятия мизинца сменился на образ вращения предплечья.

В конце концов (через 2 недели после начала работы) такое вращение начало становиться реальностью. Первый явный шаг вперед был сделан.

Дальнейшие шаги

Тем временем мы приступили к работе над следующими функциями, восстановление которых ожидалось.

Движение в лучезапястном суставе было немного болезненным (возможно, из-за того, что он был обездвижен во время госпитализации), и поэтому с ним приходилось работать очень постепенно и осторожно. Когда, наконец, чувствительность в запястье уменьшилась, к тому моменту активные движения в этом суставе уже были возможны.

Сгибание указательного и среднего пальцев необходимо было подготовить, рассуждая аналогичным образом, путем увеличения контроля над их мышцами-сгибателями и расслабления соответствующих разгибателей-антагонистов.

Я упомяну только некоторые моменты моей работы с данной областью.

Правая рука Ханоха лежала на горизонтальной поверхности за исключением запястья и пальцев, которые свисали вниз и в некоторой степени были согнуты под влиянием силы тяжести. Я легко похлопывал по каждому его пальцу одним из своих пальцев снизу вверх до тех пор, пока у него не стало получаться после моего воздействия дать им свободно падать вниз, вместо того, чтобы задерживать пальцы в разогнутом положении.

Более детализированный контроль над разгибателями пальцев был достигнут за счет следующего: Ханох лежал на животе с правой рукой, вытянутой вдоль тела ладонью вверх.

Я попросил его слегка надавить ногтями пальцев на поверхность, на которой он лежал (это движение выполнялось мышцами-разгибателями). Я проверил, что он приложил усилие каждым пальцем в отдельности.  Теперь он должен был позволить мне очень легко поднимать каждый его палец по очереди, не уменьшая давление остальных пальцев на поверхность.

В то время, когда я контролировал его неподвижные пальцы, за счет усилия внимания Ханох учился контролировать и координировать движение каждого пальца в отдельности.  После определенной работы подобного рода, я мог ощутить чуть больший тонус в мышцах-сгибателях и постепенно Ханох мог выполнять сгибание, пока еще без участия первых (дистальных) фаланг указательного и большого пальцев.

Сближение большого пальца с указательным (аддукция) было возможным, но достаточно затруднено из-за практически постоянной активности разгибателей большого пальца и мышцы abductor pollicis longus, которая тянет большой палец в сторону от остальных пальцев в плоскости ладони. Все мышцы, вовлеченные в указанные действия, не иннервируются срединным нервом, но тогда казались потерявшими свою нормальную координацию.

Пястно-запястный сустав большого пальца, который обычно позволяет выполнять большое разнообразие движений (седлообразный сустав), был зафиксирован в отведенном положении. Нажатием на головку первой пястной кости по направлению к ее середине я показал Ханоху, что он может одновременно и прекратить это отведение и начать использовать мышцы-аддукторы, сближающие большой палец с остальными.

Это был первый, еще пока пассивный, шаг по направлению к противопоставлению большого пальца и остальных, и затем я выполнял это движение одновременно со сгибанием и разгибанием его запястья, а также с вращением предплечья внутрь и наружу.  Теперь Ханох мог начать работать над движением по сближению большого пальца с остальными.

Для улучшения функции мышцы abductor pollicis brevis (которая тянет большой палец от ладони под прямым углом к ее плоскости) я использовал идею взаимного сопряженного движения: Ханох лежал на спине, его правое предплечье и ладонь были расположены на груди, большой палец под указательным. Я попросил его приподнимать поочередно каждый разогнутый верхний палец вместе с находящимся под ним большим и совершать небольшие движения каждой пары пальцев в плоскости ладони и поперек ее.

Некоторые из последних описанных техник имеют методическое значение. Я уже упоминал, что эффективный контроль моторной активности зависит от афферентной сенсорной обратной связи. В любой намеренной (целенаправленной) активности «отрицательная» обратная связь делает возможной оценку любого рассогласования между уже выполненным (или выполняемым) действием и желаемой целью. И эта информация позволяет исполнительным органам уменьшать разницу между желаемым и действительным действием.

В случае Ханоха почти все восстановленные движения были наблюдаемы визуально (проприоцептивные ощущения и ощущения прикосновения все еще были недостаточны). Не глядя на свои пальцы он не мог быть уверен, выполнено ли движение и если да, то в какой степени.

Теперь, путем прикосновения к ладоням и пальцам обеих рук, переплетения пальцев обеих рук или касания его лица пальцами руки, лишенной ощущений, он получал в дополнение к визуальному каналу альтернативный, замещающий сенсорный канал, то есть кожа его лица или его левой руки «говорила» ему о движениях его правой руки и пальцев (даже если он не смотрел на руку).

Начало игры на флейте

Пришло время взять флейту. Большой палец правой руки играет важную роль в фиксировании положения инструмента снизу, находясь при этом в небольшом противопоставлении относительно остальных. Мизинец также вовлечен в позиционирование инструмента, хотя большую часть времени он нажимает на один из клапанов (т.е. от него это требует аппликатура большинства нот). Предплечье находится в положении вращения вовнутрь (пронации), остальные три пальца заходят сверху вниз на соответствующие клапаны, каждый из которых также имеет отдельный «трельный клапан». Это небольшие узкие рычаги, расположенные левее круглых главных клапанов.

Так как Ханох не мог еще привести большой палец в положение противопоставления относительно других и также не мог согнуть первые фаланги указательного и среднего пальцев, он обнаружил, что вместо кончиков этих пальцев клапанов касаются их средние фаланги.  Но он мог достать до всех клапанов (хотя сначала у него были небольшие проблемы с указательным пальцем) и нам лишь было необходимо закрыть отверстия в центре трех круглых клапанов кусочками пробки. Эти отверстия закрываются (при нормальной игре) кончиками соответствующих пальцев при нажатии на клапаны. Данное временное приспособление не изменило ощутимо качество звучания инструмента.

Необходимо было сразу же решить две серьезные задачи:

а) при смене прикосновения пальцев с одной ноты на желаемую следующую возникали моменты, когда два или три первых пальца правой руки должны были нажать (или отпустить) свои клапаны одновременно, в противном случае был слышен раздражающий тон;

б) в ситуации, когда указательный палец должен был удерживать свой клапан в течение продолжительного времени, он незаметно соскальзывал вправо и нажимал на соседний «трельный клапан» — опять же выдавая раздражающий нежелательный тон.

Ханох отреагировал на вторую ситуацию с гримасой отвращения. Было понятно, что отсутствующее ощущение касания не дало ему это проконтролировать. Я сказал ему: «Постарайся не расстраиваться из-за этих неприятных тонов. Они на данный момент единственный источник информации о том, как эти пальцы ведут себя на флейте. Смотри на них как на подсказки к тому, чтобы знать как приспособить и скоординировать движения пальцев».

Таким образом, слуховые ощущения обеспечили альтернативный замещающий канал обратной связи для моторной функции пальцев. Это позволило Ханоху перейти от игры отдельных, дискретных нот (стаккато) к их связанной игре (легато). Я придумал несколько упражнений на флейте для него, чтобы он учился задействовать меньше усилий при использовании пострадавших пальцев (он использовал значительные усилия, потому что не был уверен, действительно ли он нажал на клапан) и чтобы улучшить его ловкость, то есть легкую смену различных аппликатур со «сложными» тонами, «пунктирные» ритмы (при использовании определенной аппликатуры в течение очень короткого периода времени), последовательных очень быстрых маленьких групп из трех или четырех тонов, быстрых гамм (диатонической и хроматической) на «пилообразный» манер (т.е. четыре восходящие ноты, три нисходящие и так далее) и другие.

Когда в начале июля, меньше чем через 4 месяца после произошедшего и через 2 месяца после начала нашей совместной работы, Ханох в течение часа играл с листа самую различную музыку (кто-то при этом аккомпанировал ему на пианино), он внезапно понял, что несмотря на все, что произошло, он вернулся на свой путь: он только, что слышал, как создает музыку.

Возвращение на сцену

В последующие месяцы наблюдалось постепенное улучшение: ощущение прикосновения начало восстанавливаться, начиная от проксимальной кожной иннервации в предплечье и медленно прогрессируя к более удаленным частям руки; стали сгибаться первые фаланги пальцев и большого пальца; кончики пальцев стали легко дотягиваться до клапанов флейты. Ханох стал готовиться к своему возвращению на большую сцену. Помимо всего этого, он уже писал, пользовался вилкой и ножом, а также водил машину.

Когда 20 марта 1979 года, примерно спустя год после случившегося, Ханох взошел на сцену переполненного Иерусалимского YMCA Auditorium на концерте камерной музыки Баха, публика, знающая его историю, перед началом концерта приветствовала его овацией стоя.

«Тель-Орен продемонстрировал виртуозное мастерство, своей игрой украсив концерт, при этом не соревнуясь с вокалистом, но и не лишая свою флейту ее абсолютной индивидуальности. Слышать прекрасного музыканта, восстановившего свои способности после страшного террористического акта, было возвышающим опытом с общечеловеческой и музыкальной точки зрения и Ханох Тель-Орен получил заслуженный теплый прием» — цитата из Музыкального Обозрения, Jerusalem Post, 22 марта 1979 года

К списку статей

Комментирование временно отключено.